不统一、不共享 医保计算机网络何时才能服务患者

随着必先普通基本社就会保险和新型农村医疗卫生政治制度的结合，并存健仅有的下乡基本社就会保险政治制度已经基本仅有面组织起来，但是社就会保险接收者负责管理系统筹建各地不一，完仅有都是各地适时研发和运转。为了解决这一关键问题，第三世界社就会保险局在挂牌前身后的两个年末就开始着手社就会保险接收者化筹建的兼职，可见接收者化筹建在社就会保险负责管理兼职里的重要威望。

社就会保险接收者负责管理系统是必先医疗卫生政治体制筹建的框架前提条件和技术确保，也是各项社就会保险兼职里的重里之重，在社就会保险负责管理里发挥着引领和之上作用。本文就当前涡阳县社就会保险接收者负责管理系统运转里普遍存在的关键问题想到一些探讨。

一、社就会保险接收者负责管理系统筹建的历史和现状

必先基本社就会保险刚开始分为城镇职工社就会保险、普通社就会保险和后来的新型农村医疗卫生。城镇职工和县内民社就会保险接收者负责管理系统筹建起步较早，长期运用于的是依托于人社部2003年筹建的存款“金保工程”，与养老、工伤、生育、失业保险都集里在一个负责管理系统里运转；而新型农村医疗卫生是2007年和2008年开始组织起来、运转。涡阳县于2013年运用于晶奇新型农村医疗卫生接收者负责管理负责管理系统，2017年下乡社就会保险结合后，其各县县内北区接收者负责管理系统结合到新型农村医疗卫生运用于的晶奇接收者负责管理负责管理系统，负起着仅有县内922万下乡的参保、就医、交割动态和社就会保险机构的委派负责管理等动态。

2018年，随着第三世界社就会保险局的组织起来，城镇职工社就会保险和下乡社就会保险划入到社就会保险局顺利完成负责管理。而涡阳县社就会保险局在2019年3年末份前身后就开始顺利完成社就会保险接收者负责管理系统县内级仅有由的考虑，并于2020年元月仅有部成功连动为人社机构的“金保工程”东软社就会保险负责管理接收者负责管理系统，参保技术人员覆盖面从这样一来的47数万人增至970数万人，增加了20倍，路中的地北区内诊所由这样一来的900多家增加到13000多家（含时才），增加了分之一15倍。用材的不断扩大，对东软社就会保险负责管理系统的允许也日益极高，负责管理系统的耐用性、实用性、便捷性等层面暴露出来的关键问题也日益多，不良制分之一了社就会保险机构的日常兼职，使得其对地北区内诊所的社就会保险负责管理也带来极大的不便，运转生产成本日益堪忧。

二、当前社就会保险接收者负责管理系统运转里普遍存在的主要关键问题

（一）接收者负责管理系统自身并不一定

现在涡阳县运用于的金保工程东软负责管理系统Core是基于存款核心该平台二版研发的原负责管理系统，相对核心该平台三版更加落后，在设计理念、动态、性能及可扩展性层面诟病较多，不能受限制的业务负责管理里对一个网络服务、多仅有由北区的需要，的业务作法更加不灵活。在对仅有由北区的假设层面，仅有由北区也无的设备职能，不能实现基本接收者在网络服务一级并存构建，的业务接收者由各仅有由北区独立运用于。在考虑到新时期的社就会保险期望层面明显不足，迫切需要顺利完成Core升级重构。负责管理系统耐用性、实用性、便捷性等层面仅仅依靠不计其数的“打补丁”去以致于健仅有。

（二）参保缴费层面

由于2020年连动运用于“金保工程”东软社就会保险负责管理接收者负责管理系统时没有相应的下乡社就会保险自筹资金参保缴费负责管理模块，造成了2020年我县内下乡参保缴费主要依托：①2019年10年末至12年末通过原晶奇负责管理系统的参保缴费就有；②2020年1年末-3年末（因涡阳县是农民工输出大县内，所以参保缴费年末中旬延时到清明节后的2年末份，2020年又受疫情制分之一，参保缴费年末中旬日后度延长）通过安徽易联众参保登记缴费负责管理系统顺利完成参保就有。因金保负责管理系统不能和上述两个负责管理系统顺利完成无缝实时对接，造成了后期需将参保缴费技术人员名单从晶奇和易联众负责管理系统里导出，日后导入到金保负责管理系统，期间县内民参保不能想到到实时快照修改修正，这无疑就会对参保技术人员缴费后幸而尽情社就会保险优待造成不利制分之一，同时接收者的极高准确度等关键问题也是频频发生。

（三）优待确保和药学服务负责各个层面

1、2020年一年末份下发的按病种分组免费文件，因金保负责管理系统原因，造成了按病种免费兼职到5年末份才能够正式仅有面实施，按病种负责管理系统维护兼职的滞后性不良制分之一医改允许的按病种免费年度执行率，同时也制分之一到地北区内诊所的次皆开销等指标的操纵。

2、随着仅有省时才就医直接交割兼职的推进，参保县内民就医日益方便，但是社就会保险接收者原始数据标准格式和原始数据交换接口的标准没有并存，社就会保险接收者负责管理系统的时才优待算法层面设兼职普遍存在心理障碍，造成了患儿时才出院交割时不能尽情到参保地的社就会保险政策。以恶性患儿来却说，按照基本社就会保险优待仅有面实施细则，规定参保下乡住院治疗按次扣住减起付线，但确需分疗程停息多次患病的特殊慢性病、白血病、脑瘫恢复健康等患儿在同一医院多次患病的，参保年度内只计一次起付线。但因时才就医负责管理接收者负责管理系统的关键问题，造成了上述患儿每次住院治疗都扣住起付线，直接损害了参保患儿的切身利益，患儿也多次致电质问负责管理系统为什么不按社就会保险政策执行交割。

3、按照《中华人民共和国公安部关于进一步相结合基本社就会保险付给作法顺利完成改革的指导看法》（国办发〔2017〕55号）等文件允许，期望各仅有由北区探索顺利完成改革符合标准当地的社就会保险付给作法。涡阳县在2019年病种分组基本仅有覆盖的框架上，于2020年探索创新了日间疗养院的慢性病门诊单病种和同病同确保“浮动定额”等付给顺利完成改革想到法，但受制于金保负责管理系统不支持一个网络服务、多仅有由北区的的业务作法，政策参数和算法不能在负责管理系统里顺利完成某个仅有由北区的重点项目设，随之而来社就会保险付给作法顺利完成改革兼职搁浅，参保患儿和地北区内诊所不能尽情到政策顺利完成改革红利。

（四）药学商品价格和招商订货层面

1、诊所和社就会保险经办负责管理机构签订社就会保险服务协议后，地北区内诊所要将医院的制剂和医疗服务概念设计与社就会保险里心顺利完成准确给定并上传，商品价格也要期限内梯度准确降价，两项兼职都完成无误后，患儿的诊断和治疗才能执行准确的概念设计分段。但是现在金保负责管理系统里，各地北区内诊所的制剂和医疗服务概念设计及商品价格上传给定可能会如何，给定的概念设计究竟准确、标准，分段商品价格究竟符合标准商品价格政策，究竟普遍存在超标准分段，究竟有串换概念设计、登位的分段概念设计等，经办负责管理机构压根从负责管理系统里不能顺利完成拍照，更要用谈商品价格筛选和接收者天气预报，也不能掌握医院对于社就会保险药学商品价格的执行可能会。正如2020年6年末16日第三世界社就会保险局培训班上陈金甫副局长却说的那样：负责管理商品价格的机构却看仅仅商品价格的任何接收者，也掌握仅仅商品价格的层面原始数据，这让我们如何负责管理？

2、自第三世界组织制剂集里订货和运用于兼职放仅有面实施以来，制剂商品价格逐渐复归合理水平，部分省、县内也陆续卓有成效集里带量订货，有效推动了地北区制剂集里订货。但是如何确定谈判的作法、如何降低制剂商品价格的谈判筹码、如何制订谈判策略等都需要前期大量的制剂历史订货原始数据接收者顺利完成统计比对。就现在涡阳县及各仅有由北区以外的安徽省药学集里订货该平台账号权限，是不能想到到原始数据的查阅统计和比对，更想到仅仅去考虑制剂的集里带量订货兼职。

（五）投资公司管控层面

2020年3年末5日，里央、国务院释出的《关于相结合医疗卫生政治制度顺利完成改革的看法》提出健仅有牢固却说服力的投资公司管控机制，健仅有创新投资公司管控作法，仅有面实施大原始数据实时快照电脑监视系统，健仅有对医疗服务的监视系统机制。

当前欺诈骗保举动屡见不鲜，在参保人数相当多和两定负责管理机构庞杂的可能会下，社就会保险投资公司管控表达作法更加严峻，仅仅凭靠人的力量是远远不够的，须要要导入社就会保险大原始数据电脑比对，想到到社就会保险负责管理系统电脑管控。但是现在的金保负责管理系统想到仅仅大原始数据的查阅和运用，不能实现社就会保险负责管理系统电脑监视系统。以4年末份开始的仅有省欺诈骗保专项治理活动为例，我县内筛查地北区内诊所的违规举动时运用于的是将金保负责管理系统的交割原始数据导出，然后日后导入到另外一个负责管理系统去想到嫌疑查找，这样的监视系统作法不仅使投资公司管控的可操作性欠佳，而且也就会制分之一社就会保险原始数据的可靠度，同时也拉低了社就会保险兼职的便捷性和实用性。

三、对于当前社就会保险接收者负责管理系统的几点建议

1、升级改造社就会保险接收者负责管理系统

社就会保险接收者负责管理系统是社就会保险各项兼职的框架，其组织起来和运转应以社就会保险框架接收者和社就会保险的业务经办为核心，尽力前提取向和关键问题取向，构建分并不一定的社就会保险领域Core，不能简单的停留在受限制基本原始数据负责管理的允许便是。首先社就会保险接收者负责管理系统领域的研发和升级要以的业务期望为取向，以的业务服务为里心，多初步二线社就会保险兼职者和地北区内诊所的社就会保险负责经营者对于负责管理系统的期望，让负责管理系统受限制的业务，而不是负责管理系统引导的业务。其次是强化对社就会保险原始数据的综合统计和比对动态，通过对社就会保险投资公司的收入和补贴顺利完成快照监视系统和比对计算，通过对社就会保险政策执行可能会顺利完成评估，为社就会保险决策者、负责经营者提供却说服力的原始数据之上，真正想到到有利于社就会保险人和地北区内诊所。

2、加快社就会保险大原始数据结合与并用

社就会保险大原始数据比对技术是社就会保险负责管理的重要抓手，充分领域后可实现社就会保险兼职的负责管理系统地、操纵负责管理系统和电脑化。将诊所的门诊举动和参保技术人员的医疗开销上传到社就会保险接收者负责管理系统，通过快照查阅诊所各种医疗服务举动和接收者，组织起来比赛规则纳，健仅有管控模型，对诊所和参保技术人员的不合理举动顺利完成委派提醒，让社就会保险负责管理从终端负责管理变为过程环节操纵，幸而发现“两定负责管理机构”在社就会保险政策执行里普遍存在的关键问题，幸而激怒，从而实现投资公司管控的电脑化，将立即管控逐渐向预先、事里管控转变。

按照党里央、国务院对社就会保险接收者化筹建的部署和允许，第三世界社就会保险局为加快形成仅有省社就会保险接收者化“一盘棋”格局，已经批转《关于医疗卫生接收者化兼职的指导看法》（社就会保险发〔2019〕1号），恰当了筹建仅有省并存的社就会保险接收者负责管理系统，搭家社就会保险接收者该平台和省级社就会保险接收者该平台，之上提极高仅有省社就会保险标准化、电脑化和接收者化水平。